El Covid-19 aún no tiene un tratamiento específico aprobado en Costa Rica. De acuerdo con la Dra. Marjorie Obando, de la Dirección de Farmacoepidemiología de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el tratamiento que se opta para cada paciente obedece al binomio diagnóstico - tratamiento y se selecciona de acuerdo con los hallazgos clínicos.
“Los pacientes portadores de Covid-19 que son manejados de manera ambulatoria reciben tratamiento sintomático con medicamentos, por ejemplo acetaminofén para tratar su fiebre. En el caso de los pacientes que requieren hospitalización, el abordaje es diferente, puede requerir diferentes medicamentos de acuerdo con la valoración clínica individualizada, estado hemodinámico, comorbilidades y hallazgos de laboratorio y gabinete”, detalló la Obando.
Además de los medicamentos específicos, la institución dispone del plasma de pacientes convalecientes como una alternativa terapéutica para el manejo de la enfermedad.
Uso de Cloroquina y Lopinavir / Ritonavir
Según el documento del Comité Central de Farmacoterapia de la CCSS, en personas mayores de 12 años y con 40 kg. de peso o más, se utilizan Lopinavir / Ritonavir 200/50 mg. cada 12 horas, por hasta 10 días, y dos tabletas de Cloroquina, cada 12 horas por hasta 10 días.
En el caso de menores de 12 años, se recomienda monoterapia con Lopinavir / Ritonavir.
El documento señala que “ante lo publicado en algunos estudios observacionales y en vista de que es una infección viral potencialmente mortal y producida por un virus emergente sin un tratamiento específico formalmente estudiado y validado, se considera necesario dar el beneficio del tratamiento con Lopinavir / Ritonavir y Cloroquina a los individuos sospechosos de estar infectados por el coronavirus responsable de Covid-19, aún cuando se haya presentado luego de 48 horas de iniciados los síntomas”.
Qué dicen estudios internacionales sobre Lopinavir / Ritonavir y Cloroquina
Según un estudio publicado en el New England Journal of Medicine y publicado en español, sobre el ensayo clínico con Lopinavir / Ritonavir en adultos hospitalizados graves con Covid-19, no se demostraron beneficios clínicos: "En pacientes adultos hospitalizados con Covid-19 grave, no se observó ningún beneficio con el tratamiento con Lopinavir/Ritonavir más allá de la atención estándar".
En cuanto a la Cloroquina (o Hidroxicloroquina), la Food & Drug Administration (FDA) advierte que para el tratamiento del Covid-19 fuera del entorno hospitalario o de un ensayo clínico debido al riesgo de problemas con el ritmo cardíaco.
De hecho, la Agencia Española de Medicamentos advierte que la Cloroquina (o Hidroxicloroquina) pueden ocasionar trastornos del ritmo cardíaco. Este riesgo aumenta con dosis altas y cuando se administra con otros medicamentos que también comparten este posible riesgo como Azitromicina. No es aconsejable la combinación de Cloroquina (o Hidroxicloroquina) con otros medicamentos que comparten el riesgo de prolongar el intervalo QT del ECG, especialmente en pacientes con factores de riesgo de un intervalo QT prolongado. En caso de necesitar administrarlo en alguna de estas condiciones, se realizará una vigilancia estrecha del paciente.
Advierte también que pueden aparecer trastornos neuropsiquiátricos graves, principalmente al inicio del tratamiento, por lo que se debe extremar la precaución y la vigilancia de cualquier cambio en el comportamiento de los pacientes en tratamiento.
Aunque la Hidroxicloroquina se ha usado en gran cantidad de casos en el mundo entero para tratar el Covid-19 -como es utilizado en África para tratar la malaria- la CCSS ha implementado su uso en algunos lapsos de tiempo, mientras que en otros ha detenido su uso. Esto basándose en comunicados que hace la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, médicos como la Dra. Stella Immanuel defienden su uso y aseguran haber curado a miles de pacientes.
Protocolo en el Hospital Calderón Guardia
Según el protocolo para manejo de pacientes hospitalizados con Covid-19 del Hospital Calderón Guardia, en todos los pacientes debe realizarse una historia clínica que indique sus comorbilidades. Por ejemplo, si ha tenido viajes recientes o contacto con personas sospechosas o confirmadas de Covid-19, tiempo de evolución de síntomas, entre otros.
En el centro médico deben anotar los signos vitales y realizar un examen físico completo. También se le solicita a los pacientes contar hasta 20 de forma rápida después de realizar una inspiración profunda, con el objetivo de valorar si tiene respiración en stacatto.
Para los pacientes con Covid-19 hospitalizados, se puntualiza una serie de pasos a seguir: monitoreo no invasivo, mantener la cabecera a 30 grados, cuantificar ingestas y excretas, cuantificar los días de las invasiones que tenga el paciente y los días de antibióticos; anotar la fecha y las características de las últimas deposiciones.
Asimismo, se señalan los cambios de posición y apósitos de ser necesario para evitar úlceras; preferir la dieta vía oral, tomar glicemias con frecuencia y mantener balances neutros o negativos. También se incluye la trombo profilaxis en todos los pacientes con Covid-19 encamados, reanimación con fluidoterapia conservadora y el oxígeno suplementario para embarazadas.
Se menciona en el documento una propuesta de manejo escalonado rápido. En esta, los pacientes con síntomas leves se envían a aislamiento domiciliar, a los moderados se les suministra Dexametasona 8 mg por 10 días, así como Enoxaparina.
A pacientes con Covid-19 graves se les da 8 mg de Dexametasona por 10 días y 8 mg de Tocilizumab, 2 dosis con 24 horas de separación. Se les suministra además Enoxaparina.
Con quienes se encuentran en estado crítico, se utiliza Dexametasona 20 mg por 5 días y luego 10 mg por 5 días, Enoxaparina a dosis de anticoagulación e intercambio plasmático.
Qué dicen los estudios internacionales sobre medicamentos usados en el Calderón
Según se lee en documentos de la OPS, la Dexametasona es un corticosteroide que no se debe tomar para prevenir la COVID-19 ni para tratar los síntomas leves que ocasiona. De acuerdo con un estudio efectuado recientemente en el Reino Unido, el uso de Dexametasona resultó en una menor mortalidad a los 28 días entre los pacientes con Covid-19 que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva u oxígeno solo en la aleatorización, pero no entre los que no recibieron asistencia respiratoria.
En el caso de la Enoxaparina, un comunicado de farmacovigilancia del Seguro Social de Salud de Perú asegura que como los estudios señalan que el Covid-19 activa la cascada de coagulación y produce un síndrome de coagulopatía intravascular diseminada y, por ende, mayor mortalidad, se sugiere el uso de Enoxaparina. Sin embargo, alerta de que este medicamento puede producir reacciones adversas en la sangre y el sistema linfático como hemorragia y trombocitosis en pacientes con Covid-19 que recibieron tratamiento para trombosis venosa profunda y anemia hemorrágica y trombocitopenia; así como aumento de las enzimas hepáticas, entre otras reacciones menos frecuentes.
En el caso del Tocilizumab, un estudio con 5 referencias, asegura que puede ser beneficioso en pacientes con Covid-19 con un fenotipo hiperinflamatorio, se desconoce la eficacia y seguridad de dicho tratamiento. El Tocilizumab se usa principalmente para afecciones reumatológicas, incluidas la artritis reumatoide. Los reumatólogos tienen una amplia experiencia en su uso; sin embargo, este puede no ser el caso de los intensivistas, especialistas en enfermedades infecciosas y otros médicos que tratan a pacientes con Covid-19 en estado crítico. Por tanto, los autores del estudio destacan una complicación rara pero temida: la perforación intestinal.
En conclusión, los medicamentos que se utilizan para salvar a pacientes con Covid-19 tienen efectos secundarios que deben tomar en cuenta los médicos según el historial clínico de cada paciente. Pero además, deben hacerlo de forma muy rápida, pues como lo señala la doctora salvadoreña María Eugenia Barrientos, las primeras horas son clave para que el paciente: Ella asegura que los procesos por Covid-19 se han complicado porque no se han tratado bien. Pero que si se tratan bien con antiinflamatorio y antigripal desde el Día 1 no deberían complicarse.
Por otra parte, alternativas terapéuticas como el Dióxido de Cloro, defendido por la Coalición Mundial Médicos por la Vida, aún no han sido aprobados por ningún ministerio de salud.
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Gabriela Zamora
Comunicadora con más de 20 años de experiencia en medios y consultoría. Licenciada en Ciencias de la Comunicación Colectiva con énfasis en Periodismo, Universidad de Costa Rica.
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