Por: Franklin Binns, Farmacéutico
El abordaje jurisprudencial de la Sala IV (fallo al Recurso de Amparo 19-018805-0007-CO de noviembre 2024) sobre la pastilla del día después y la protección jurídica de la vida humana plantea interrogantes que trascienden el debate bioético y se instalan en el núcleo del Derecho Internacional Público y la Salud Pública.
Al validar la tesis de que la tutela constitucional de la vida inicia con la implantación (o anidación) del óvulo fecundado, y no con la concepción/fecundación propiamente dicha, la Sala lV no solo altera el entendimiento propio de los costarricenses sobre los derechos fundamentales, sino que genera una fractura evidente con el histórico discurso diplomático que el Estado ha sostenido ante la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
Pilar de la identidad diplomática costarricense
Históricamente, la República de Costa Rica ha edificado su prestigio global sobre una férrea coherencia doctrinaria, defendiendo en foros multilaterales una noción absoluta del derecho a la vida desde su génesis biológica: desde la fecundación en el útero materno. Esta postura no representaba una mera preferencia política, sino un pilar de su identidad diplomática y un reflejo de lo que se consideraba parte irreversible de su bloque de constitucionalidad.
No obstante, al supeditar el ordenamiento interno a la interpretación extensiva del caso Artavia Murillo vs. Costa Rica de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, la Sala IV desplaza el umbral de protección y se produce así una paradoja jurídica: mientras ante la ONU el Estado defiende la inviolabilidad del ser humano preimplantatorio, hacia el interior de sus fronteras la protección de ese mismo estadio del desarrollo humano se diluye legalmente.
La ineficacia crónica de la Sala IV en brindar una justicia pronta y cumplida ha alcanzado su punto más crítico al desproteger legalmente el origen mismo de la vida humana. Con esta morosidad y desatención doctrinaria, el tribunal no solo debilita la seguridad jurídica desde la concepción, sino que consuma el colapso de su función como garante de los derechos fundamentales, dinamitando desde sus propios cimientos la arquitectura constitucional que juró defender.
La pastilla del día después
La señalada asimetría conceptual encuentra su máxima expresión material en la regulación y libre comercialización del Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE, o pastilla del día después). Bajo la premisa judicial de que el mecanismo de acción de la pastilla del día después opera en una fase previa a la implantación en el útero materno —y, por ende, fuera de la órbita de lo que el tribunal ahora define como "persona"—, el país ha estructurado un marco regulatorio de accesibilidad total.
Ciertamente, esta lógica comparte la misma raíz bioética que en su momento habilitó la Técnica de Reproducción Asistida como la Fecundación In Vitro (FIV), donde el estatus del embrión humano no implantado pasó de ser un bien sagrado a un estadio biológico desprovisto de subjetividad jurídica plena que hoy se congelan en los servicios de la seguridad social costarricense o en clínicas privadas que lucran con la vulnerabilidad de los que no pueden tener hijos. No obstante, en el caso de la pastilla del día después, la prisa política por garantizar el acceso ha desatendido equilibrios fundamentales de salud pública. Recordemos que la pastilla del día después se aprobó por Decreto Ejecutivo en el gobierno de Carlos Alvarado, saltándose toda la evidencia que el Ministerio de Salud tenía de múltiples rechazos por atentar contra el artículo 21 de la Constitución Política de Costa Rica.
Desde la perspectiva de la evidencia científica que debe normar los criterios del Ministerio de Salud y del gremio farmacéutico, los mecanismos de acción descritos en la literatura de la pastilla del día después en su presentación de Levonorgestrel (LNG) de 1.5 mg revelan una complejidad que cuestiona la simplificación puramente anovulatoria del fármaco.
Si bien se ha sostenido que su fin primordial es la inhibición o retraso de la ovulación, los datos clínicos demuestran que esta capacidad es altamente dependiente del tiempo: el Levonorgestrel solo es efectivo si se administra al principio de la ventana fértil y logra un 91% de inhibición con folículos de 12-14 mm. Sin embargo, si se toma en los días de máxima fertilidad (con folículos de 18-20 mm, en los días LH-1 o LH-0), su capacidad anovulatoria cae drásticamente al 8%, equiparado con un placebo (Horacio Croxatto A y María Elena Ortiz S (2003) Mecanismo de acción del Lovonorgestrel en la anticoncepción de emergencia. Revista chilena de obstetricia y ginecología).
De hecho, se estima que este mecanismo preventivo evita solo el 12,7% de las concepciones esperadas. Asimismo, la literatura actual descarta que una dosis única de LNG posea efectos significativos in vivo sobre el moco cervical, la movilidad o la capacitación del esperma, así como tampoco se considera creíble que actúe alterando la expresión de la glicodelina-A para impedir la fertilización propiamente dicha. (Rebecca Peck, Walter Rella, Julio Tudela, Justo Aznar & Bruno Mozzanega (2016) Does levonorgestrel emergency contraceptive have a post-fertilization effect? A review of its mechanism of action.The Linacre Quarterly.)
Por el contrario, la evidencia científica subraya la existencia de múltiples mecanismos que operan de manera posterior a la fecundación, interfiriendo directamente con el desarrollo y transporte del embrión humano antes de su implantación. Estudios in vitro demuestran que el Levonorgestrel reduce la motilidad de las trompas de Falopio —siendo al menos 50 veces más eficiente que la progesterona en dosis comparables— y ralentiza el transporte del embrión hacia el útero. A esto se suma que la administración en la fase folicular tardía altera la secreción de LH y disminuye los niveles de progesterona, acortando significativamente la fase lútea y provocando una disfunción o insuficiencia lútea que afecta negativamente la supervivencia del embrión humano (efecto abortivos).
Finalmente, a nivel endometrial, la administración preovulatoria provoca alteraciones histológicas críticas como áreas de desarrollo irregular, atrofia glandular, intensa decidualización estromal y una disminución de la glicodelina-A endometrial, una molécula biológicamente necesaria para la implantación del embrión humano.
Esta complejidad en los mecanismos de acción de la pastilla del día después crea un vacío en la comprensión del riesgo real que existe al darle a una paciente una dosis exagerada de Levonorgestrel.
Es precisamente en este entramado farmacológico donde la seguridad jurídica y el resguardo de la salud de las usuarias entran en conflicto con la ligereza regulatoria. La normativa vigente en Costa Rica no solo consiente la dispensación de la pastilla del día después sin receta médica, sino que consagra un derecho irrestricto de adquisición que incluye a adolescentes, facultados para comprar el medicamento o recibirlo en la CCSS sin la presencia o el consentimiento de sus padres.
Si bien la doctrina del control de convencionalidad obliga al Estado a asimilar las pautas del patrimonio jurídico interamericano, la forma en que se ha implementado esta política plantea un severo cuestionamiento a la legitimidad democrática de las decisiones técnicas y a la soberanía sanitaria de Costa Rica.
Al eliminar cualquier tipo de intermediación médica o control de idoneidad clínica en el mostrador de la farmacia, incluyendo el derecho a la objeción de ciencia y de conciencia, se ha supeditado la seguridad sanitaria a un automatismo de consumo.
El medicamento, caracterizado por la severa carga hormonal descrita y sus profundos efectos en el eje endocrino, se dispensa bajo un esquema de "libre venta" que anula la posibilidad de evaluar contraindicaciones particulares, interacciones medicamentosas o el uso reiterado y sustitutivo de métodos de planificación regulares, factores que inciden directamente en el perfil de riesgo de poblaciones altamente vulnerables como las adolescentes. Especialmente aquellas inmersas en dinámicas de violencia sexual latente, donde la accesibilidad irrestricta al fármaco corre el riesgo de ser instrumentalizada para encubrir la agresión sistemática, neutralizando el embarazo como indicador clínico y perpetuando la invisibilidad del abuso ante las autoridades sanitarias y judiciales.
Bien lo describió en su tesis doctoral Julio Tudela Cuenca: "La contracepción de emergencia Aspectos farmacológicos y de información pública implicados en su valoración bioética".
Doble paradoja de la Sala IV
La paradoja es entonces doble: Por un lado, una contradicción diplomática que debilita la posición de Costa Rica en la arena internacional, al desalinear sus compromisos históricos ante la ONU de su práctica judicial interna. Por el otro, una contradicción técnica y sanitaria que, en aras de una pretendida vanguardia en derechos reproductivos, despoja al acto farmacéutico de su rigurosidad clínica, de su rol protector de la salud y supedita su derecho a la objeción de conciencia a normas inseguras.
La legitimidad democrática de una política pública no reside únicamente en la liberalización del acceso, sino en la capacidad técnica del Estado para rodear dicho acceso de las máximas garantías de seguridad para el ciudadano. Equilibrar el mandato interamericano con el rigor científico y la coherencia soberana sigue siendo una asignatura pendiente en nuestra gobernanza sanitaria.
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